蛛網(wǎng)膜下腔出血的處理 發(fā)布時(shí)間：2017年4月19日 預(yù)覽：11523次 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，此外，臨床還可見因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等原因引起的血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔病例，稱之為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。 引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因是先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和血管畸形，其次，為高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化、顱內(nèi)腫瘤、血液病、各種感染引起的動(dòng)脈炎、腫瘤破壞血管等，還有一些原因不明的蛛網(wǎng)膜下腔出血。吸煙飲酒均與蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)。 蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要臨床表現(xiàn)有以下幾點(diǎn)：1.頭痛與嘔吐突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。2.意識(shí)障礙和精神癥狀多數(shù)患者無意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識(shí)不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。3.腦膜刺激征青壯年病人多見且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激征。4.其他臨床癥狀如低熱、腰背腿痛等。亦可見輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。此外還可并發(fā)上消化道出血和呼吸道感染等。檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血尿常規(guī)和血糖：重癥腦蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在急性期血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，可有尿糖與尿蛋白陽性。（2）腦脊液：均勻一致的血性腦脊液是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要指標(biāo)，起病后立即腰穿，由于血液還沒有進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液常是陰性，患者有明顯腦膜刺激征后，或患者幾小時(shí)后腰穿陽性率會(huì)明顯提高，腦脊液表現(xiàn)為均勻一致血性，無凝塊。腦脊液中蛋白質(zhì)含量增加，可高至1.0g/dl，出血后8～10天蛋白質(zhì)增加最多，以后逐漸減少，腦脊液中糖及氯化物含量大都在正常范圍內(nèi)。2.影像學(xué)檢查頭顱CTA、DSA等。診斷突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征，伴或不伴意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍，檢查無局灶性神經(jīng)體征，可高度提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。如CT證實(shí)腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象，腰穿壓力明顯增高和血性腦脊液，眼底檢查玻璃體下片塊狀出血等可臨床確診。1.手術(shù)和介入治療：早期進(jìn)行病因治療，如手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤和畸形血管切除等，且術(shù)中將血塊清除，可減少血管痙攣的發(fā)生及其嚴(yán)重程度。2.高容、高壓、血液稀釋療法通常稱為“3H”療法，是目前常用治療方法之一，此方法可增加心輸出量，從而增加腦血流量，降低腦血管痙攣的發(fā)生率。3.藥物治療（1）鈣離子拮抗劑：鈣離子拮抗劑是一類選擇性地抑制電位依賴性通道的有機(jī)化合物的總稱，易通過血腦屏障，選擇性地作用于腦血管，抑制血管平滑肌的收縮，還可減少細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，而減少神經(jīng)功能損害程度。（2）抗氧化劑和氧自由基清除劑：既可阻斷氧自由基和脂質(zhì)過氧化物的積累過程，又可以減輕痙攣缺血后形成的繼發(fā)性腦損害，在治療痙攣中效果較好。（3）重組織纖溶酶原激活物：研究表明，腦池內(nèi)注入重組組織纖溶酶原激活物行腦池內(nèi)纖維蛋白溶解凝塊治療可有效清除血腫。（4）罌粟堿：罌粟堿有直接擴(kuò)血管作用，早期用于臨床腦血管痙攣的治療，目前罌粟堿的主要使用方法是局部腦動(dòng)脈內(nèi)灌注，直接送入痙攣血管附近，治療的時(shí)間窗僅為腦血管痙攣后1～2小時(shí)。（5）血栓素A2合成酶抑制劑：可以降低體內(nèi)血栓素A2的濃度，增加腦血流量，抑制血小板聚集，從而起到防治腦血管痙攣的作用。（6）其他：蛋白激酶C抑制劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑、血管擴(kuò)張性前列腺素、有絲分裂素激活蛋白激酶抑制劑、絲氨酸蛋白酶抑制劑、Rho激酶抑制劑、多聚二磷酸腺苷核糖多聚酶抑制劑、硝普鈉等藥物均可作用于腦血管痙攣發(fā)生的不同環(huán)節(jié)，降低腦血管痙攣的發(fā)生率。4.腦脊液引流： 腦脊液引流對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦血管痙攣有肯定的療效，可以清除蛛網(wǎng)膜下腔積血、紅細(xì)胞崩解產(chǎn)物以及縮血管活性物質(zhì)，解除對(duì)蛛網(wǎng)膜顆粒的封閉狀態(tài)，能有效預(yù)防血管痙攣的發(fā)生，并緩解痙攣程度。常用方法有下列幾種：腰穿放去血性腦脊液；腰穿腦脊液生理鹽水置換術(shù)；腦池或腦室腦脊液持續(xù)引流；腦脊液引流+尿激酶或纖維蛋白酶原激活劑注入。5.基因治療： 基因治療是向體細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)入一種新的基因物質(zhì)，現(xiàn)在也可以應(yīng)用反義核苷酸抑制某些基因的表達(dá)，有大量研究采用基因工程方法來預(yù)防和治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的發(fā)生。 （曾比賢）